Après un accident de la vie, une question revient souvent : comment est calculée l’indemnisation et comment savoir si l’offre proposée est correcte ?
La réponse dépend d’abord d’un élément essentiel : y a-t-il un tiers responsable de l’accident ?
Cette distinction détermine le régime d’indemnisation applicable. Elle permet notamment de savoir si la victime peut obtenir une réparation intégrale de ses préjudices ou si l’indemnisation dépend des garanties prévues dans un contrat d’assurance, notamment une Garantie Accidents de la Vie (GAV).
L’expertise médicale joue également un rôle central. Elle permet d’évaluer les séquelles et les différents postes de préjudice.
Qu’est-ce qu’un accident de la vie ?
Un accident de la vie est un accident qui survient en dehors du travail et de la circulation routière au sens strict.
Il peut notamment s’agir :
- d’une chute dans un escalier ;
- d’une brûlure domestique ;
- d’un accident de bricolage ;
- d’une chute pendant une activité sportive ou de loisir ;
- d’un accident scolaire ;
- d’une chute lors d’une randonnée ;
- d’un accident survenu à domicile.
On parle également d’accident de la vie courante ou d’accident de la vie quotidienne. Ces accidents peuvent entraîner des blessures importantes et des séquelles durables.
Pour déterminer comment la victime sera indemnisée, il faut donc commencer par rechercher l’existence éventuelle d’un tiers responsable.
Accident de la vie avec un tiers responsable : quelle indemnisation ?
Lorsqu’un tiers est responsable de l’accident, son assurance responsabilité civile peut être tenue d’indemniser la victime.
Il peut notamment s’agir d’un voisin, d’un ami, d’un commerçant ou de l’exploitant d’un magasin.
Exemple : une chute dans un supermarché
Une personne glisse sur un sol fraîchement lavé dans un supermarché alors qu’aucune signalisation ne prévient les clients du danger.
Si la responsabilité du magasin est établie, son assureur de responsabilité civile peut devoir indemniser les conséquences de l’accident.
Dans cette situation, le principe applicable est celui de la réparation intégrale du préjudice. L’objectif consiste à réparer, autant que possible, toutes les conséquences de l’accident.
L’indemnisation ne dépend donc pas d’un plafond prévu dans un contrat GAV de la victime. Les différents préjudices reconnus lors de l’expertise doivent être évalués et indemnisés selon les règles du droit commun.
Exemple : morsure de chien
Une morsure de chien peut également engager la responsabilité de son propriétaire dans les conditions prévues par le droit applicable.
L’assurance responsabilité civile du propriétaire peut alors intervenir pour indemniser les préjudices subis par la victime.
Dans le cadre du droit commun, l’indemnisation repose sur l’évaluation concrète des préjudices et sur le principe de réparation intégrale.
Accident de la vie sans tiers responsable : la Garantie Accidents de la Vie
La situation est différente lorsque la victime est seule responsable de la survenue de l’accident ou lorsqu’aucun tiers responsable ne peut être identifié.
Par exemple, une personne peut chuter seule dans son escalier ou lors d’une randonnée.
Dans ce cas, aucun responsable ne peut être sollicité au titre de la responsabilité civile. La victime peut toutefois bénéficier d’une Garantie Accidents de la Vie (GAV) si elle avait souscrit ce type de contrat avant l’accident.
La GAV est une assurance facultative. Elle peut notamment couvrir certains accidents de la vie courante qui ne sont pas pris en charge par un responsable.
Cependant, l’indemnisation GAV ne repose pas automatiquement sur le principe de réparation intégrale. Elle dépend principalement des conditions générales et particulières du contrat.
Trois éléments doivent notamment être vérifiés.
1. Le seuil d’intervention de la GAV
De nombreux contrats GAV prévoient un seuil minimum de gravité.
Ce seuil peut être exprimé en taux d’AIPP (Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique). Selon les contrats, il peut par exemple être fixé à 1 %, 5 % ou 10 %.
Si les séquelles de la victime restent en dessous du seuil prévu par son contrat, la garantie peut ne pas intervenir.
Cette règle constitue une différence importante avec le droit commun. Dans le cadre de la responsabilité d’un tiers, l’existence d’un seuil d’AIPP n’est pas une condition générale permettant ou non d’engager le droit à réparation.
2. Les postes de préjudice couverts par le contrat
Un contrat GAV ne couvre pas nécessairement tous les préjudices qui peuvent être indemnisés en droit commun.
La nomenclature Dintilhac constitue notamment une référence pour identifier les différents postes de préjudice corporel. Elle distingue notamment les préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux.
Selon le contrat souscrit, certains postes peuvent :
- être exclus ;
- être plafonnés ;
- faire l’objet d’une indemnisation forfaitaire ;
- être calculés selon un barème propre à l’assureur.
Il est donc indispensable de consulter les conditions générales et particulières de la Garantie Accidents de la Vie avant d’évaluer le montant susceptible d’être versé.
3. Le plafond global d’indemnisation
Le contrat GAV peut également prévoir un plafond maximum d’indemnisation.
Ce plafond varie selon les contrats et les niveaux de garantie.
Dans les situations de handicap important, le montant des préjudices peut dépasser le plafond prévu par le contrat. Dans ce cas, l’indemnisation versée au titre de la GAV reste limitée aux conditions contractuelles.
La victime ne bénéficie donc pas nécessairement d’une réparation intégrale de l’ensemble de ses préjudices.
Quelle différence entre droit commun et GAV ?
La différence peut être importante.
Prenons l’exemple d’une victime qui subit un accident domestique grave et présente un taux d’AIPP de 60 % après consolidation.
Si un tiers responsable est identifié et que sa responsabilité est engagée, l’indemnisation peut être calculée selon les règles du droit commun. Les différents préjudices sont alors évalués en fonction de la situation personnelle de la victime.
Avec une GAV, le taux de 60 % peut permettre de franchir le seuil contractuel. Toutefois, le montant de l’indemnisation dépendra ensuite des garanties prévues par le contrat, des postes couverts, des éventuels barèmes et des plafonds.
Le même taux d’AIPP ne conduit donc pas nécessairement au même montant d’indemnisation.
Certains contrats d’assurance, notamment certains contrats proposés par des établissements bancaires, peuvent toutefois prévoir une indemnisation plus proche des règles du droit commun. Il faut donc examiner précisément le contrat concerné.
L’expertise médicale est-elle déterminante ?
Oui. L’expertise médicale constitue une étape essentielle dans le calcul de l’indemnisation après un accident de la vie.
Elle permet notamment d’évaluer les conséquences de l’accident et de déterminer la date de consolidation, c’est-à-dire le moment où l’état de santé de la victime est considéré comme stabilisé.
L’expertise peut également permettre d’évaluer différents postes de préjudice, notamment :
- le déficit fonctionnel temporaire ;
- le déficit fonctionnel permanent ;
- les souffrances endurées ;
- le préjudice esthétique ;
- les besoins d’assistance par une tierce personne ;
- l’incidence professionnelle ;
- le préjudice d’agrément.
Le rapport d’expertise constitue ensuite une base importante pour le calcul de l’indemnisation.
Pourquoi être accompagné lors de l’expertise médicale ?
Dans de nombreux dossiers, l’expert est mandaté par l’assureur.
La victime doit donc préparer sérieusement cette étape. Elle doit pouvoir présenter précisément ses blessures, ses séquelles, les traitements suivis et les conséquences de l’accident dans sa vie quotidienne et professionnelle.
L’assistance d’un médecin-conseil de victimes peut être utile, notamment lorsque les séquelles sont importantes ou lorsque l’évaluation médicale présente des difficultés.
Cette assistance doit toutefois être envisagée en fonction de la situation de la victime. Les honoraires d’un médecin-conseil peuvent représenter un coût important.
Dans le cadre d’une GAV, cette question mérite une attention particulière lorsque la victime risque de ne pas atteindre le seuil d’intervention prévu au contrat.
Il peut donc être utile de demander préalablement conseil à un avocat en dommage corporel afin de déterminer si l’intervention d’un médecin-conseil est pertinente.
Peut-on cumuler une indemnisation GAV et l’indemnisation d’un tiers responsable ?
Les deux mécanismes ne s’excluent pas nécessairement.
Dans certaines situations, une victime peut obtenir une indemnisation de la part de l’assureur du tiers responsable et bénéficier également d’une intervention de sa propre GAV.
Cependant, les règles de cumul dépendent notamment du contrat souscrit et de la nature des prestations versées.
Il faut donc vérifier les clauses du contrat afin de déterminer précisément les droits de la victime.
Comment vérifier le montant de son indemnisation après un accident de la vie ?
Pour vérifier une proposition d’indemnisation, il faut commencer par identifier le régime applicable.
Si un tiers est responsable
Il convient notamment de vérifier :
- la responsabilité du tiers ;
- les conclusions de l’expertise médicale ;
- la date de consolidation ;
- les différents postes de préjudice retenus ;
- l’évaluation de chaque poste ;
- les éventuelles sommes déjà versées à titre provisionnel.
Si aucune responsabilité d’un tiers n’est établie
Il faut alors rechercher l’existence d’une Garantie Accidents de la Vie.
La victime doit vérifier :
- le seuil d’intervention ;
- les exclusions de garantie ;
- les postes de préjudice couverts ;
- les modalités de calcul prévues par le contrat ;
- les éventuels barèmes contractuels ;
- le plafond global d’indemnisation.
Il est également important de retrouver les conditions générales et particulières du contrat GAV applicable au jour de l’accident.
Certaines victimes disposent d’une garantie sans en avoir conscience ou ont oublié qu’elles avaient souscrit ce type d’assurance. Il peut donc être utile de vérifier ses différents contrats d’assurance, notamment auprès de son établissement bancaire ou de son assureur.
Comment obtenir une indemnisation adaptée à ses préjudices ?
Le calcul de l’indemnisation après un accident de la vie ne repose donc pas sur un montant forfaitaire unique.
Le montant dépend de la responsabilité éventuelle d’un tiers, du régime d’indemnisation applicable, des conclusions de l’expertise médicale et, en cas de GAV, des garanties prévues par le contrat.
Lorsque les séquelles sont importantes, il est recommandé de ne pas accepter trop rapidement une proposition d’indemnisation sans avoir vérifié le rapport d’expertise et les modalités de calcul.
Un avocat en dommage corporel peut analyser le dossier, le rapport d’expertise et les conditions contractuelles. Il peut également aider la victime à déterminer si l’offre proposée correspond réellement à l’ensemble de ses préjudices.
À retenir
- Avec un tiers responsable, l’indemnisation relève en principe du droit commun et du principe de réparation intégrale.
- Sans tiers responsable, une Garantie Accidents de la Vie peut permettre une indemnisation si le contrat le prévoit.
- Une GAV peut prévoir un seuil d’intervention, des exclusions et un plafond d’indemnisation.
- L’expertise médicale joue un rôle déterminant dans l’évaluation des séquelles et des préjudices.
- Les conditions générales et particulières du contrat doivent être examinées avant d’évaluer les droits de la victime.
- En cas de séquelles importantes ou de difficulté avec l’assureur, un avocat en dommage corporel et, lorsque cela est pertinent, un médecin-conseil de victimes, peuvent accompagner la victime.