Après un accident médical, l’indemnisation peut être versée par l’assureur du professionnel ou de l’établissement de santé, ou par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale. Tout dépend de l’origine du dommage et de l’existence ou non d’une faute.
La question essentielle est donc : qui va réellement payer l’indemnisation de la victime ?
La réponse n’est pas toujours simple. En effet, l’accident médical peut être le résultat d’une faute ou d’une erreur médicale. Mais il peut également survenir sans faute, alors même que l’acte médical était conforme aux règles de soins. Ce qu’on appelle aléa thérapeutique.
Dans ce second cas, une indemnisation peut néanmoins être possible sous certaines conditions.
À retenir
Il existe principalement deux payeurs après un accident médical :
- l’assureur du professionnel ou de l’établissement de santé, lorsqu’il existe une erreur ou un faute médicale ;
- l’ONIAM, lorsque l’accident médical non fautif ouvre droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale. C’est le cas d’un aléa thérapeutique ou une infection nosocomiale.
La Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) intervient notamment pour examiner le dossier, organiser l’expertise et déterminer si l’accident médical peut donner lieu à une indemnisation. Elle n’est donc pas l’organisme payeur.
Qui paie l’indemnisation après un accident médical ?
La réponse dépend principalement d’une question :
Une faute médicale a-t-elle été reconnue ?
1. Une faute du professionnel ou de l’établissement est retenue
Lorsque l’expertise médicale établit une faute à l’origine du dommage, la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé peut être engagée.
Dans ce cas, c’est généralement l’assureur de responsabilité civile du professionnel ou de l’établissement responsable qui indemnise la victime.
La CCI identifie alors le ou les assureurs concernés. Ceux-ci doivent présenter une offre d’indemnisation dans les conditions prévues par la procédure.
Exemple :
Un patient subit une complication après une intervention chirurgicale.
L’expertise médicale de la CCI CRCI conclut à l’existence d’une faute ou d’une erreu rmédicale dans la prise en charge.
La responsabilité de l’établissement est retenue.
L’assureur de l’établissement devient alors le payeur de l’indemnisation.
2. Aucune faute n’est retenue : l’ONIAM peut indemniser
Un accident médical peut également se produire sans qu’une faute médicale soit démontrée.
Cela peut notamment correspondre à un accident médical non fautif présentant les conditions prévues par la loi.
Dans cette situation, la victime peut, sous certaines conditions, être indemnisée par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.
L’ONIAM signifie :
Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales.
Il s’agit d’un établissement public créé par la loi du 4 mars 2002, loi Kouchner.
Son rôle consiste notamment à organiser et assurer l’indemnisation de certaines victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes et d’infections nosocomiales graves.
Accident médical fautif ou non fautif : qui indemnise ?
| Situation | Qui indemnise ? |
|---|---|
| Faute médicale d’un médecin ou d’un professionnel de santé | Son assureur |
| Faute d’un établissement de santé | Son assureur |
| Accident médical non fautif (aléa thérapeutique) remplissant les conditions légales | ONIAM |
| Certaines infections nosocomiales graves (+ de 24% d’AIPP) | ONIAM, selon les conditions prévues par la loi |
| Assureur responsable qui refuse ou ne répond pas dans le délai prévu | ONIAM peut, sous conditions, se substituer à l’assureur |
Cette distinction est fondamentale.
La CCI détermine l’origine de l’accident médical et identifie le payeur. Elle ne doit donc pas être confondue avec l’organisme qui verse nécessairement l’indemnisation.
Quel est le rôle de la CCI dans l’indemnisation ?
La Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) occupe une place importante dans la procédure amiable.
Elle permet notamment d’examiner les circonstances de l’accident médical.
Une expertise médicale peut être organisée afin de déterminer :
- l’origine du dommage ;
- l’existence éventuelle d’une faute ;
- le lien entre l’acte médical et les séquelles ;
- la gravité du dommage ;
- les différents préjudices subis par la victime.
L’expertise organisée dans le cadre de cette procédure est gratuite pour la victime.
Après examen du dossier et du rapport d’expertise, la CCI rend un avis.
Cet avis permet notamment d’identifier le l’origine de l’accident médical, le régime d’indemnisation et le payeur.
Que se passe-t-il après l’avis de la CCI ?
Une fois l’avis de la CCI CRCI rendu, deux situations principales peuvent se présenter.
Si la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement est engagée
L’assureur du responsable doit présenter une offre d’indemnisation.
Si un accident médical non fautif ouvre droit à la solidarité nationale
L’ONIAM peut présenter l’offre d’indemnisation.
Le délai prévu par l’ONIAM est de quatre mois à compter de la réception de l’avis de la CCI pour présenter une offre.
Et si l’assureur refuse d’indemniser la victime ?
Cette situation mérite une attention particulière.
Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement est reconnue par la CCI, l’assureur doit normalement faire une proposition d’indemnisation.
Mais l’assureur peut refuser de suivre l’avis de la commission ou ne pas répondre dans le délai prévu.
Dans ce cas, la victime peut demander à l’ONIAM de se substituer à l’assureur défaillant, sous réserve de respecter les conditions et la procédure applicables.
L’ONIAM peut alors intervenir à la place de l’assureur pour présenter une offre.
Cette possibilité est particulièrement importante pour une victime qui se retrouve face au silence ou au refus de l’assureur.
Quels préjudices peuvent être indemnisés ?
L’indemnisation ne correspond pas à une somme forfaitaire. Le principe est la réparation intégrale du préjudice.
Ce qui signifie qu’elle doit tenir compte des différents préjudices réellement subis par la victime.
Selon la situation, peuvent notamment être concernés :
- les dépenses de santé ;
- les frais médicaux restant à la charge de la victime ;
- les pertes de revenus ;
- les pertes de gains professionnels ;
- les besoins d’assistance par une tierce personne ;
- les frais d’aménagement du logement ;
- les frais d’aménagement du véhicule ;
- les souffrances endurées ;
- le déficit fonctionnel temporaire ;
- le déficit fonctionnel permanent ;
- le préjudice esthétique ;
- le préjudice d’agrément ;
- les préjudices professionnels ;
- et, selon les situations, d’autres préjudices personnels ou économiques.
Comment savoir si l’ONIAM ou l’assurance doit vous indemniser ?
Il ne suffit pas de constater qu’une complication médicale s’est produite.
Il faut déterminer pourquoi cette complication est survenue.
Plusieurs questions doivent être examinées :
1. Y a-t-il eu une faute ?
Par exemple :
- erreur de diagnostic ;
- retard de diagnostic ;
- erreur technique ;
- défaut de surveillance ;
- défaut d’information ;
- mauvaise prise en charge ;
- infection liée à un manquement ;
- erreur dans la prescription ou l’administration d’un traitement.
La responsabilité médicale repose toutefois sur une analyse du dossier médical et des circonstances précises. Une complication ne signifie pas automatiquement qu’il y a eu faute. L’imputabilité se discute lors de l’expertise médicale mise en place par la CCI.
2. Le dommage peut-il être considéré comme un accident médical non fautif ?
Un accident médical sans faute peut ouvrir droit à une indemnisation par l’ONIAM lorsqu’il remplit les conditions prévues par la loi.
La loi prévoit notamment que l’accident doit présenter un caractère anormal et atteindre le niveau de gravité requis.
3. Quelle est la gravité des séquelles ?
La gravité du dommage constitue un élément important pour déterminer l’accès à la procédure d’indemnisation au titre de la solidarité nationale.
L’ONIAM mentionne notamment, pour les accidents médicaux graves, un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 24 %, ou certaines durées d’arrêt des activités professionnelles prévues par les textes.
Faut-il obligatoirement aller devant un tribunal ?
Non.
La procédure devant la CCI constitue une voie amiable.
Elle permet, lorsque les conditions sont réunies, d’obtenir une expertise et un avis sur l’indemnisation sans engager immédiatement une procédure judiciaire.
La procédure est présentée par l’ONIAM comme gratuite, amiable et accessible aux victimes. Il n’est pas obligatoire de prendre un avocat pour saisir directement la CCI.
Cependant, une victime peut être accompagnée ou représentée.
Et si elle conteste l’avis ou l’offre d’indemnisation, une procédure judiciaire peut ensuite être envisagée.
Faut-il accepter l’offre d’indemnisation de l’assureur ou de l’ONIAM ?
Il faut être prudent avant d’accepter une offre définitive.
Une offre d’indemnisation doit être examinée poste par poste.
Il faut notamment vérifier :
- les préjudices retenus ;
- les taux médico-légaux retenus ;
- les périodes d’incapacité ;
- les pertes de revenus ;
- les besoins futurs ;
- les frais futurs ;
- les préjudices personnels ;
- les éventuels préjudices professionnels ;
- les conséquences du dommage sur la vie quotidienne.
Une offre peut donc sembler importante tout en restant insuffisante si certains préjudices ont été oubliés ou sous-évalués.
Avant de signer une transaction définitive, il est donc préférable de faire analyser l’offre par un professionnel compétent en dommage corporel.
Peut-on contester l’indemnisation proposée ?
Oui.
Une victime qui estime que l’offre proposée ne correspond pas à l’ensemble de ses préjudices peut la contester.
Elle peut également contester certains éléments de l’évaluation.
Lorsque le désaccord persiste, une action devant la juridiction compétente peut être envisagée. En cas de désaccord conduisant à saisir le tribunal, la victime doit alors recourir à un avocat.
Accident médical : qui contacter en premier ?
Si vous avez subi un accident médical, la première étape consiste à récupérer votre dossier médical complet.
Il est notamment utile de conserver :
- les comptes rendus d’hospitalisation ;
- les comptes rendus opératoires ;
- les résultats d’examens ;
- les prescriptions ;
- les courriers médicaux ;
- les comptes rendus d’imagerie ;
- les certificats médicaux ;
- les justificatifs de pertes de revenus ;
- les factures et dépenses liées à l’accident ;
- les documents concernant votre arrêt de travail ;
- tout document permettant d’établir les conséquences de l’accident sur votre vie personnelle et professionnelle.
La victime peut demander communication de son dossier médical au professionnel ou à l’établissement concerné.
Accident médical : les 5 questions que se posent les victimes
Qui paie après une erreur médicale ?
Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement est retenue, son assureur peut être chargé de l’indemnisation.
Qui indemnise un accident médical sans faute ?
Lorsque les conditions légales sont réunies, l’ONIAM peut indemniser la victime au titre de la solidarité nationale.
La CCI indemnise-t-elle directement la victime ?
Non. La CCI examine le dossier et rend un avis. Elle identifie notamment le régime d’indemnisation et le payeur.
Que faire si l’assurance refuse de payer ?
Sous certaines conditions, la victime peut demander à l’ONIAM de se substituer à l’assureur.
Combien peut-on obtenir après un accident médical ?
Il n’existe pas de montant unique. L’indemnisation dépend des préjudices effectivement subis et de leur évaluation médico-légale et financière.
En résumé : qui indemnise une victime d’un accident médical ?
La réponse dépend principalement de l’existence d’une faute.
Si une faute est reconnue :
Professionnel ou établissement responsable → assureur → indemnisation de la victime
En cas de responsable non identifié mais que l’accident médical non fautif remplit les conditions légales :
Accident médical non fautif → ONIAM → indemnisation au titre de la solidarité nationale
Si l’assureur refuse ou reste silencieux dans les conditions prévues :
Assureur défaillant → demande de substitution → ONIAM
La CCI joue un rôle central dans cette procédure. Elle permet notamment de faire réaliser une expertise médicale gratuite et de déterminer le régime d’indemnisation applicable.
Vous êtes victime d’un accident médical ?
Une complication médicale ne signifie pas automatiquement qu’une faute a été commise.
Inversement, l’absence de faute ne signifie pas nécessairement l’absence de droit à indemnisation.
Il faut donc analyser :
- l’acte médical concerné ;
- les circonstances de l’accident ;
- le dossier médical ;
- les séquelles ;
- le lien entre l’acte et le dommage ;
- l’existence éventuelle d’une faute ;
- les conditions permettant une indemnisation par l’ONIAM ;
- l’ensemble des préjudices subis.
Chaque dossier doit être étudié individuellement.
L’ONIAM et les CCI constituent une voie amiable importante pour les victimes d’accidents médicaux. La procédure permet, lorsque les conditions sont réunies, de rechercher une indemnisation sans engager immédiatement un procès.
FAQ – Qui indemnise une victime d’un accident médical ?
Qui indemnise une victime d’une erreur médicale ?
La faute médicale engage la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé, l’indemnisation viendra de l’assurance de responsabilité.
Qui indemnise un accident médical sans faute ?
Un accident médical non fautif peut être indemnisé par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale, si les conditions prévues par la loi sont remplies.
Quel est le rôle de la CCI ?
La CCI examine le dossier, organise notamment l’expertise médicale et rend un avis sur les circonstances, les causes, les dommages et le régime d’indemnisation applicable.
L’ONIAM indemnise-t-il toutes les victimes d’accidents médicaux ?
Non. L’intervention de l’ONIAM dépend notamment de la nature du dommage, de son caractère fautif ou non fautif et, pour certains dispositifs, du niveau de gravité exigé par les textes.
Peut-on être indemnisé sans passer devant un tribunal ?
Oui. La procédure CCI-ONIAM permet, lorsque les conditions sont réunies, de rechercher une indemnisation par une procédure amiable.
Que faire si je considère que l’offre d’indemnisation est insuffisante ?
Il est possible de la faire analyser et de contester l’offre d’indemnisation si elle est insuffisante. Une procédure judiciaire peut également être envisagée selon la situation. Nous conseillons vivement de prendre conseil auprès d’un avocat en dommage corporel avant de poursuivre vers une procédure ou une autre.
Article rédigé par l’Association Française d’Aide aux Victimes (AFAV).